logo header
 
HOME     CONTACT
HET GAAT OM MEER DAN VERZEKEREN ALLEEN !
ONLINE DIENSTEN   

 


Naam :
m/v :
Adres :
Postcode/Woonplaats :
Telefoonnummer :
Email adres :
Geboortedatum regelmatige bestuurder :
Maximaal aantal kilometers per jaar :
Merk en type voertuig :
Kenteken :
Bouwjaar :
Gewicht :
Oorspronkelijke cataloguswaarde :
Extra voorzieningen/accessories :
Huidige dagwaarde :
Gewenste dekking (meerdere opties mogelijk) : WA
WA/Beperkt Casco
WA/Volledig Casco (=Allrisk)
Aanvullende dekkingen : Rechtsbijstand
Schadeverzekering inzittenden
Ongevallen inzittenden
Bonusbeschermer
Huidige maatschappij :
Aantal schadevrije jaren :
of huidige BM-trede :
Afgelopen en huidig verzekeringsjaar schuldschade :
Beveiligingscode :
Type hier de beveiligingscode over voor een beveiligde verzending :
 

« terug

 


     
Copyright - 2008 - Nico Wiselaar Assurantien. All Rights Reserved.